Pneumonie : une infection grave du poumon qu'il faut prévenir
La pneumonie est une infection des poumons, causée le plus souvent par une bactérie ou un virus, et qui touche principalement les alvéoles pulmonaires. Souvent bénigne, elle est peut être responsable d'une mortalité élevée en cas d'infection invasive à pneumocoque.
Des mots pour les maux
La pneumonie est une infection aiguë des poumons, au niveau des « alvéoles pulmonaires », la structure qui permet les échanges entre le sang et l’air inhalé.
La pneumonie est aussi appelée « congestion pulmonaire ».
La « pneumonie communautaire » est une pneumonie acquise en milieu urbain ou rural.
La pneumonie acquise en milieu hospitalier est dite « nosocomiale ».
La pneumonie est à risque chez les immunodéprimés.
Qu'est-ce que la pneumonie ?
La pneumonie est une infection des voies respiratoires basses, dans les poumons, au niveau des alvéoles pulmonaires. Plusieurs sortes de germes peuvent être responsables : des bactéries, des virus ou plus rarement des parasites et des champignons. Le plus souvent, la pneumonie est due à une bactérie, le pneumocoque.
L'infection touche les « alvéoles pulmonaires », les petits ballons situés à l'extrémité des voies respiratoires (« bronches » et « bronchioles »), qui se gonflent et se dégonflent en fonction de la respiration, et où se produisent les échanges d'oxygène et de gaz carbonique (« oxyde de carbone ») entre l'air extérieur et le sang.
Lorsque l’infection se développe, elle entraîne une inflammation de la région du poumon concernée et la formation de pus qui vient remplir les alvéoles et empêcher l’oxygénation à cet endroit. Le pus est rempli de protéines toxiques pour détruire les bactéries et il peut abîmer les alvéoles.
On distingue les pneumonies communautaires acquises en milieu urbain ou rural des pneumonies nosocomiales acquises à l'hôpital.
Les poumons sont divisés en cinq lobes, trois dans le poumon droit et deux dans le gauche. Lorsque l'infection atteint un seul lobe, on parle de pneumonie lobaire. Quand les bronches sont aussi touchées, c'est la bronchopneumonie.
Quelles sont les causes de la pneumonie communautaire ?
La cause la plus fréquente de pneumonie communautaire est l'infection à pneumocoque ou Streptococcus pneumoniae. Cette bactérie est responsable de forme grave de la maladie, en particulier chez les personnes âgées, en cas de maladie chronique (asthme, broncho-pneumopathie chronique obstructive ou BPCO...) et chez les personnes tabagiques.
D'autres germes provoquent la pneumonie : mycoplasme, chlamydia, Haemophilus inflenzae et légionnelle. Certains virus peuvent être en cause : celui de la grippe et le virus respiratoire syncytial. Une infection virale comme la grippe peut être à l'origine d'une surinfection par une bactérie aux conséquences graves.
En cas de troubles de la déglutition, les bactéries responsables sont originaires de la cavité de la bouche et sont potentiellement plus dangereuses.
Quelles sont les causes de la pneumonie nosocomiale ?
La pneumonie est souvent une broncho-pneumonie et les bactéries responsables sont le plus souvent résistantes à de nombreux antibiotiques (staphylocoque doré, entérobactérie, pyocyanique,…) : ceci rend indispensable les examens microbiologiques afin d’identifier le microbe à traiter et de tester ses résistances dans un « antibiogramme).
Les pneumonies nosocomiales sont transmises en milieu hospitalier en fonction d’un certain nombre de facteurs (maladie responsable de l’hospitalisation, âge, maladies associées) et de gestes ou de médicaments liés au traitement (ventilation artificielle par sonde d’intubation ou trachéotomie, cathéter, sonde vésicale, sonde gastrique…).
Quelles sont les causes de la pneumonie des immunodéprimés ?
Les poumons sont les premiers organes touchés par les infections survenant chez des malades immunodéprimés.
Il existe 2 types d’immunodépression : soit liée au virus du SIDA (VIH), soit secondaire à l’immunodépression « non-VIH » : dans ce dernier cas l’immunodépression est secondaire à une maladie hématologique ou à une transplantation d’organe ou au traitement des cancers ou à des traitements immunosuppresseurs prescrits au long cours pour des maladies auto-immunes.
Si les traitements antirétroviraux ont fait diminuer l’immunodépression liée au VIH, l’allongement de la survie des malades atteints de cancer et le développement de nouveaux traitements immunosuppresseurs font que le nombre de malades immunodéprimés non VIH avec infection pulmonaire est en augmentation constante, en particulier en cas de globules blancs et d’anticorps bas ou en cas de déficit lymphocytaire T.
Les microbes potentiellement en cause sont très nombreux, dont certains sont des « opportunistes » car ils sont non virulents chez une personne saine, mais ils peuvent se développer et deviennent pathogènes chez des malades immunodéprimés (champignons tels que pneumocystis ou aspergillus).
La prise en charge de ces pneumonies est d’autant plus complexe qu’elles peuvent s’intriquer à des complications non infectieuses de l’immunodépression. La recherche du microbe responsable est indispensable.
Comment la maladie se transmet-elle ?
Les pneumonies bactériennes communautaires sont peu contagieuses par contact direct, à l’inverse des pneumonies virales. Les germes peuvent éventuellement se transmettre d'une personne à une autre par la toux et les éternuements et par l'intermédiaire d'objets contaminés.
Les pneumonies nosocomiales sont transmises en milieu hospitalier en fonction d’un certain nombre de facteurs de fragilité : maladie responsable de l’hospitalisation, âge élevé, maladies associées et traitements entrepris à l’hôpital.
Quels sont les facteurs de risque de complications de la pneumonie ?
Les pneumonies sont des maladies potentiellement graves et elles constituent la première des causes de mortalité infectieuse dans les pays développés. La mortalité liée aux pneumonies varie selon le germe responsable et le terrain, âge supérieur à 65 ans, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale ou maladie du foie, immunodépression, drépanocytose, broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Quand faut-il évoquer une pneumonie ?
Le plus souvent, la pneumonie débute de façon aiguë : survenue brutale d'une fièvre élevée avec frissons, sueurs, toux au début sèche, puis grasse avec des crachats jaunâtres striés de sang, douleur dans la poitrine lors de la toux et de la respiration (« douleur thoracique »), parfois d'un essoufflement et de troubles digestifs.
Il est alors conseillé de consulter rapidement le médecin-traitant.
Comment faire le diagnostic de pneumonie ?
L’interrogatoire permet d’orienter le médecin vers une pneumonie (début brutal avec fièvre et toux productive).
L'examen du thorax (bruit mat localisé à la percussion) et l’auscultation des poumons révèle des signes de congestion pulmonaire avec des bruits anormaux lors de la respiration douce : « râles crépitants ».
La radiographie du thorax révèle la présence d'un foyer infectieux et une prise de sang confirme la présence d'une infection (syndrome inflammatoire et augmentation des globules blancs de type polynucléaires neutrophiles. En cas de doute, un scanner peut être réalisé et un angioscanner peut être nécessaire pour éliminer une embolie pulmonaire dans les cas les plus difficiles.
En cas de pneumonie nosocomiale ou survenant chez un immunodéprimé, l’identification du germe et la caractérisation de sa sensibilité à différents antibiotiques (« antibiogramme ») sont fondamentales.
L’examen des crachats est un très mauvais examen d’identification de la bactérie (en dehors de la tuberculose) du fait de la contamination du crachat par les germes de la bouche. Il faut donc recourir à des prélèvements dans le sang (« hémocultures »), dans les urines (recherche d’antigènes solubles urinaires de légionelles ou de streptococcus pneumoniae) en cas de suspicion de légionellose, à des ponctions de liquide dans la plèvre s’il y en a et surtout à des prélèvements protégés par fibroscopie bronchique à l’intérieur des bronches.
Avec quoi peut-on confondre une pneumonie ?
Certaines maladies peuvent parfois avoir des signes qui se rapprochent de ceux de la pneumonie.
C'est le cas de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), de la dilatation des bronches (DDB), de la tuberculose, de l'embolie pulmonaire ou du cancer bronchique.
Faut-il consulter en urgence ?
La pneumonie est une maladie qui doit être prise en charge par un médecin sans tarder car elle peut déboucher sur des complications : abcès du poumon (à l’origine d’une cavité purulente dans le poumon), inflammation de la membrane qui enveloppe les poumons (« pleurésie ») qui peut ensuite devenir purulente, infection généralisée (« septicémie ») qui peut ensuite diffuser aux autres organes par l’intermédiaire du sang.
Certains signes de gravité (critères de Fine) peuvent conduire à une hospitalisation en urgence : une fièvre élevée (supérieure à 40°C) ou au contraire basse (inférieure à 35°C), une accélération du pouls à plus de 125 battements par minute, une difficulté à respirer avec une accélération à plus de 30 inspirations par minute, avec coloration de la peau en bleu (« cyanose »), un essoufflement (« dyspnée »), une baisse de la pression artérielle, avec de petites mictions et une baisse de la conscience, surtout si cela se produit chez un malade âgé avec des maladies associées des reins, du foie, du cœur.
Le médecin confirmera la nécessité de l’hospitalisation urgente en observant une baisse de la quantité d’oxygène dans le sang qui peut s’associer à une baisse des globules blancs, une insuffisance rénale avec des perturbations de l’équilibre hydro-électrolytique et de la coagulation.
Qu'est-ce que la maladie des légionnaires ?
La maladie doit son nom à une épidémie de pneumonie parmi d'anciens combattants participants à une réunion de « l'American Legion » dans un hôtel de Philadelphie en 1976.
Elle est due à une bactérie, Legionella pneumophila, qui se développe dans les réseaux d'eau et dans des conditions particulières (température entre 25 et 45°C). Les climatiseurs, chauffe-eaux et spas peuvent ainsi être infectés et transmettre la « maladie des légionnaires » qui est aussi appelée « légionellose ».
Les premiers signes apparaissent progressivement, 2 à 10 jours après la contamination et ressemblent à une grippe : fièvre, douleurs musculaires (« myalgies »), maux de tête (« céphalées »), malaise et crachat teinté de sang ou sanglant (« hémoptysie »). Des troubles digestifs sont généralement associés (diarrhées, nausées et vomissements), ainsi que des troubles neurologiques (confusion, hallucinations ou coma). Les signes rapportant l’infection au poumon peuvent apparaître secondairement (fièvre élevée, toux, essoufflement, fatigue…).
C'est une infection pulmonaire aiguë et grave qui peut conduire à une insuffisance respiratoire ou rénale et au décès dans environ 10 % des cas, en particulier chez des malades fragilisés comme des sujets âgés avec des maladies associées
Grippe ou pneumonie ?
La grippe est une maladie causée par le virus grippal qui peut toucher tout le système respiratoire, mais surtout les bronches. Cette maladie guérit le plus souvent spontanément en une semaine en traitant les symptômes.
Quand elle atteint les personnes âgées ou certains adultes souffrant d'une maladie chronique, cette maladie peut se compliquer d'une pneumonie. C'est le cas quand le virus grippal a provoqué des lésions dans les voies respiratoires dans lesquelles des bactéries vont se multiplier. Cette surinfection bactérienne par Haemophilus influenzae le plus souvent, peut avoir des conséquences graves et doit être prise en charge par un médecin qui prescrit un traitement antibiotique et surveille le malade.
L'apparition de difficultés respiratoires nécessite une hospitalisation.
Quel est le traitement ?
Les formes de pneumonies, qui n'ont pas de caractère de gravité, sont traitées au domicile.
En l’absence de maladie associée, le traitement est basé sur les antibiotiques de la famille des pénicillines (amoxicilline) et des macrolides (pristinamycine). En cas de maladie associée (« comorbidité »), une association amoxicilline-acide clavulanique est le plus souvent requise. Il s'agit d'un traitement probabiliste, c'est-à-dire que le germe en cause n'est pas recherché et que le traitement est adapté en fonction de la réponse clinique du malade.
Dans la maladie des Légionnaires, la prescription d’une association macrolides-rifampicine ou fluoroquinolone-rifampicine doit être instaurée d’emblée.
Deux à trois jours après la prescription de l'antibiotique, son efficacité doit donc être évaluée d'après la diminution de la fièvre et l’amélioration des autres signes. Si cette amélioration n'est pas satisfaisante, le médecin peut prescrire une autre famille d'antibiotiques ou même demander une hospitalisation.
Les formes graves de la maladie nécessitent une hospitalisation d’emblée au cours de laquelle le germe responsable est recherché et cultivé afin de déterminer sa sensibilité à différents antibiotiques (« antibiogramme ») : l’objectif est de prescrire une antibiothérapie adaptée, et non plus probabiliste. Les formes les plus sévères sont prises en charge en unités de soins intensifs.
Quelle est l'évolution de la pneumonie ?
Dans la majorité des cas, la pneumonie guérit sans complication avec un traitement antibiotique bien suivi au domicile.
Mais la maladie peut aussi se révéler grave : elle est responsable d'une mortalité élevée. Elle doit donc être prise en charge rapidement par un médecin.
Les cas les plus sévères doivent être traités d’emblée à l'hôpital, éventuellement dans un service de soins intensifs, la mortalité pouvant atteindre 15 %.
Quels sont les personnes à risque et les facteurs de risque ?
• Certaines tranches d'âge sont plus à risque de développer une pneumonie : les enfants et les personnes âgées.
• Les malades souffrant d'une maladie respiratoire chronique (asthme, BPCO), d'une grippe, d'un diabète, d'une insuffisance cardiaque, d'un cancer, d'une infection à VIH ou ceux qui reçoivent un traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs dans le cadre d’une greffe ou d’une maladie auto-immune chronique.
• Les personnes hospitalisées sont exposées au risque de contamination par les germes présents dans les services et peuvent développer une pneumonie nosocomiale.
• Le tabagisme représente le principal facteur de risque de pneumonie.
Comment peut-on prévenir la pneumonie ?
• Certaines mesures générales sont efficaces : l'arrêt du tabac, une bonne hygiène bucco-dentaire, la prise en charge d'éventuelles maladies respiratoires.
• La vaccination anti-grippale annuelle et le vaccin anti-pneumococcique tous les cinq ans sont recommandés après 65 ans et chez toutes les personnes à risque (asthme, BPCO, grippe, diabète, insuffisance cardiaque, cancer, infection à VIH, traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs dans le cadre d’une greffe ou d’une maladie auto-immune chronique) : une réduction de la fréquence des pneumonies et de la mortalité par infection respiratoire a pu être démontré avec cette stratégie vaccinale et dans cette population particulière.
• Contre la légionellose, nous ne disposons pas encore de vaccin, mais il est possible de limiter la prolifération des légionelles en évitant la stagnation de l’eau dans les canalisations (ouvrir régulièrement les robinets), en luttant contre l’entartrage des pommeaux de douche et les robinets (vinaigre ou anticalcaire), en chlorant suffisamment les piscines, les spas et les bains bouillonnants, en nettoyant et désinfectant régulièrement les climatisations…
On estime que 400 000 cas de pneumonies surviennent chaque année. La cause la plus fréquente est l’infection à pneumocoque (130 000 cas) qui peut être particulièrement grave. La gravité impose l’hospitalisation de 15 à 20 % des patients. La mortalité s’établit entre 0 et 5 % pour les formes les moins sévères, traitées au domicile. Elle varie entre 10 et 15 % pour les formes graves hospitalisées.
Les liens de la pneumonie
Le site de la Fondation du souffle
http://www.lesouffle.org/maladie/pneumonie/
Les liens PourquoiDocteur
Légionellose : décès d'un patient à Montpellier
Hospitalisation : une pneumonie augmente le risque d'infarctus
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